อาการของการติดเชื้อ Strongyloides stercoralis ในคนอิหร่าน 70 คน

         งานวิจัยนี้ตีพิมพ์ในปี 2014 รวบรวมข้อมูลของอาการคนที่ติดเชื้อ Strongyloides stercoralis ในชาวอิหร่าน 70 คน (An Analysis of Clinical Characteristics of  Strongyloides stercoralis in 70 indigenous patients in Iran) ทั้งนี้เพื่อทราบสถานการณ์ของโรค และลักษณะอาการที่จะมาปรากฏให้เห็น เพื่อช่วยย้ำเตือนให้คิดถึงโรคดังกล่าวให้มากขึ้น

บทนำ

        โรค Strongyloidiasis เกิดจากการติดเชื้อพยาธิชื่อ Strongyloides stercoralis ซึ่งประมาณการณ์ไว้ว่ามี 30-100 ล้านคนในพื้นที่ที่เป็นโรคประจำถิ่นในทั่วโลกติดเชื้อ โดยเฉพาะพื้นที่เขตร้อน (Tropical and subtropical area) อาการมีตั้งแต่ไม่มีอาการเลยจนมีการติดเชื้ออย่างหนัก (Hyperinfection) และกระทั่งติดเชื้อแบบกระจาย (Disseminated infection) แต่ส่วนใหญ่แล้วจะไม่มีอาการ หรือถ้ามี ก็จะมีอาการทางระบบทางเดินอาหาร, ทางผิวหนัง หรือทางปอดเล็กน้อย จะมีไข้หรือไม่มีก็ได้ ซึ่งในระยะเฉียบพลันพบอาการทางเดินอาหารและปอดได้บ่อย ผลทางห้องปฏิบัติการที่สำคัญคือการมีเม็ดเลือดขาวชนิด Eosinophil ขึ้น คนที่ติดเชื้อเรื้อรังมักมีอาการน้อย แต่ในคนที่ได้รับยา Corticosteroid หรือยากดภูมิคุ้มกันอื่นๆหรือมีโรคเบาหวาน โรคมะเร็งเม็ดเลือด ก็อาจจะพัฒนาไปเป็นโรคที่รุนแรงได้ และตัวอ่อน (Larvae) ของพยาธิสามารถไชไปได้ทุกอวัยวะ

        Strongyloidiasis เป็นเชื้อประจำถิ่นในบางพื้นที่ของประเทศอิหร่าน จากข้อมูลในปี 2007 พบว่าที่ชนบทของจังหวัด Mazandaran มีผู้ติดเชื้อตัวนี้ 4.9%  และอีกรายงานในจังหวัด Gilan พบว่า 42% ของผู้ที่มี Eosinophilia พบการติดเชื้อ Strongyloides stercoralis อีกที่คือทางตอนใต้ของอิหร่าน ในสถาบันผู้บกพร่องทางสติปัญญามีการติดเชื้อ 17.3% ถึงแม้จะมีคนไข้ที่สงสัยโรคติดเชื้อ Strongyloidiasis ถูกส่งตัวเข้ามา แต่ยังไม่มีการศึกษาลักษณะของอาการและข้อมูลผู้ป่วยในรายละเอียด จึงต้องมีการศึกษาข้อมูลเหล่านี้ในพื้นที่ที่เป็นแหล่งของโรคของประเทศอิหร่าน

วิธีการศึกษา

        เก็บข้อมูลจากสถาบันที่รองรับการตรวจโรคพยาธิในอิหร่าน 2 ศูนย์คือที่มหาวิทยาลัย Tehran และมหาวิทยาลัย Gilan ซึ่งมีทั้งคนที่มาเองและคนที่ถูกส่งตัวมา คนที่นำเข้ามาศึกษาเอาเฉพาะคนที่มีข้อมูลครบถ้วน  โดยเก็บข้อมูลตั้งแต่ปี 2009-2013

Picture Ref 2.

         

        การเก็บตัวอย่างสิ่งส่งตรวจได้จากการเก็บอุจจาระแล้วนำมาส่องกล้องจุลทรรศน์ เพื่อมองหา Rhabditiform และ Filariform larvae โดยหยดน้ำเกลือหรือ normal saline ลง slide ที่ใช้ดู หรือใช้เทคนิค Formalin-Ether concentration (FECT) หรือใช้การเพาะเชื้อบน Agar plate.

        ซึ่งการมองตัว Larvae ก็ต้องมาแยกว่าไม่ใช่ปรสิตตัวอื่นที่มีรูปพรรณสัณฐานใกล้เคียงกัน เช่น Trichostrongylus spp. หรือ Rhabditis spp. ดังรูป[2]



โดยจำนวนปรสิต (Parasitic load) มีผลต่อการตรวจเจอด้วย Test ต่างๆ ดังนี้

หากพบเจอเชื้อเป็นจำนวนมากดังเช่นรูปทางซ้ายมือนี้ และมีอาการทางปอดที่รุนแรง บันทึกไว้ว่าเป็น Hyperinfection

ในส่วนของข้อมูลประชากรที่เก็บได้แก่ เพศ,อายุ,สถานที่เกิด,ที่อยู่ปัจจุบัน,ประวัติการเดินทาง,อาการ,ค่า Eosinophil และปัจจัยเสี่ยง

ผลการศึกษา

-คนส่วนใหญ่เป็นคนพื้นเมืองของจังหวัดนั้นๆ แต่มี 38.1% ที่ย้ายจังหวัดมา

-ใน 70 คนนี้มี 43 คน (61.4%) เป็นชาย และ 27 (38.6%) เป็นผู้หญิง โดยที่อาการแสดงของทั้ง 2 เพศต่างกัน แต่ความรุนแรงต่างกันพบว่า ผู้ชายมีการติดเชื้อที่รุนแรงกว่า (High infection) มากกว่าผู้หญิง คือ 61.4% VS 38.6% ซึ่งในงานวิจัยอื่นก็พบผลแบบนี้เช่นกัน อันเนื่องมาจากผู้ชาย เสี่ยงที่จะสัมผัสเชื้อมากกว่าผู้หญิง จากการออกไปทำงานที่คลุกคลีกับดิน เช่นการทำสวน, ทำนา ต่างๆ แต่จริงๆแล้วไม่มีความแตกต่างของเพศต่อจำนวนการติดเชื้อ (Parasitic load) เพียงแต่เพศชายแค่มีโอกาสคลุกคลีมากกว่า อายุก็ไม่มีผลเช่นกัน 

-อายุโดยเฉลี่ยของคนในการศึกษานี้ คือ 60 ปี (ตั้งแต่ 29-83 ปี) โดยใน 70 คนนี้ คนที่ติดเชื้อที่อายุ < 40 ปี, อายุระหว่าง 40-60 ปี และอายุ 61 ปีขึ้นไป พบอัตราการติดเชื้อเป็น 8.6%, 37.1%, 54.3% ตามลำดับ จะเห็นได้ว่าในประชากรที่สูงอายุมีโอกาสพบความชุกของโรคได้มากกว่า เนื่องจากพยาธิตัวนี้สามารถติดเชื้อซ้ำในตัวได้เอง (Autoinfection) ทำให้มันอยู่ได้หลาย cycle จนกระทั่งไปจนตลอดอายุขัยของมนุษย์ การที่พบในคนอายุเยอะก็เพราะเป็นความสะสมต่อเนื่องนั่นเอง (age accumulative distribution)

-15.7% มาด้วยไม่มีอาการ ส่วนที่เหลือ 84.3% มีอาการ โดยอาการทางเดินอาหารพบได้บ่อยสุดคือ 71.4% ได้แก่อาการ ปวดท้อง, ไม่สบายท้อง, ท้องร้อง, ถ่ายเหลวหรือท้องผูกบ้างเป็นครั้งคราว, ท้องอืด หรือมีอาการคลื่นไส้ 

-มี 25.7% ที่มีอาการทางผิวหนัง ได้แก่คันตามตัว, มีผื่นขึ้น แต่ไม่พบทางเดินพยาธิตามผิวหนัง ซึ่งจะเห็นเป็นลักษณะเส้นตรง (Larvae currens) แม้ในเคสที่มี Parasitic load สูง ซึ่งในการศึกษาในอนาคตอาจจะมีการตรวจหาทาง Molecule ว่าเป็นกับสายพันธุ์หรือไม่

-15.7% มีอาการทางปอด ได้แก่ เหนื่อยหอบ, ไอ หรือเสมหะเปลี่ยนสี ซึ่งจากการศึกษานี้พบว่าอาการแสดงสัมพันธ์กับจำนวน Parasitic load เชื้อมากก็อาการเยอะ และคนที่มีภูมิคุ้มกันต่ำก็จะแสดงอาการเยอะ 

-ผลทางห้องปฏิบัติการ มีผู้ที่มีผล Eosinophil อยู่ 52 คน (ไม่ทราบว่าที่เหลือทำไมไม่ได้ส่ง) โดย 51 คนมีค่า Eosinophil ขึ้น คิดเป็น 98.1% (เทียบกับการศึกษาอื่นๆ พบอัตราการตรวจพบค่า Eosinophil ที่สูง ตั้งแต่ 22.5-90%)โดยมีค่าตั้งแต่ช่วง 6-66% (mean = 22.7%)  ซึ่งอีก 1 คนที่ไม่ขึ้นเป็นชายอายุ 63 ปี มีอาการทางระบบทางเดินอาหาร มีลำไส้ใหญ่อักเสบ และมี Parasitic load สูง ดังนั้นมีเชื้อเยอะ ไม่จำเป็นต้องมีค่า Eosinophil สูง

-ค่าเฉลี่ยของ Eosinophil ที่สูงขึ้นในคนที่ไม่มีอาการมากกว่าคนที่มีอาการ (36.28% VS 20.63%) ซึ่งการที่คนไม่มีอาการ แต่แนวโน้ม Eosinophil สูงกว่า ก็อย่าลืมว่าอาจมีภาวะอื่นที่ทำให้ค่านี้สูงขึ้น หรือการติดเชื้อปรสิตอื่นๆเช่น Fasioliasis, hydatidosis, toxocariasis หรือ trichinellosis ก็เป็นได้ และนอกจากนี้อายุที่มากขึ้น ก็สัมพันธ์กับ Eosinophil ที่ลดลง

-เหตุผลที่หมอส่งตัวเข้ามาเพื่อตรวจหาพยาธิ มี 2 เหตุผลหลัก คือการมีค่า Eosinophil ขึ้น และการมีอาการทางเดินอาหาร นอกจากนี้ก็บวกเรื่องการมีโรคที่เสี่ยงติด

-มี 31.4% ที่มีโรคประจำตัวร่วม เช่น เบาหวาน, มะเร็ง, โรคตับโรคไตเรื้องรัง, คนไข้ปลูกถ่ายไขกระดูกหรือเปลี่ยนตับ, คนไข้รูมาตอย, คนที่เปลี่ยนลิ้นหัวใจ และคนไข้ลำไส้ใหญ่อักเสบ (Colitis) เนื่องจากการมีภาวะภูมิคุ้มกันที่ไม่ดี (Immunocompromised) ทำให้สงสัยโรคติดเชื้อพยาธิมากขึ้น จึงมีการส่งตัวเพื่อมาตรวจในสถาบันเฉพาะ ในคนที่มีโรคร่วมนี้มี 5 คนที่ต้องนอนโรงพยาบาล โดยมีคนตาย 1 คน ที่มีโรคมะเร็งเม็ดเลือดที่ได้รับยา corticosteroid มาเป็นระยะเวลานาน ทำให้อัตราการตายในพื้นที่นี้คิดเป็น 20% ซึ่งในการศึกษาอื่นในผู้คนอพยพ มีอัตราการตาย 16.7% นอกจากนี้มีการศึกษาการติดเชื้อ Strongyloides stercoralis ในผู้ป่วยมะเร็ง พบว่าครึ่งหนึ่งเป็นมะเร็งอวัยวะ (solid organ cancer) อีกครึ่งหนึ่งเป็นมะเร็งเม็ดเลือด

-จังหวัดคนที่ติดเชื้อเป็นดังรูป จะเห็นว่าพื้นที่ที่ติดทะเลจะมีความชุกของโรค โดยเฉพาะจังหวัดที่ติดทะเล Caspian และ Persian เพราะว่ามีภูมิอากาศชื้นและการมีฝนตกหนักกับอากาศแบบเขตอบอุ่นในภาคเหนือ ทำให้เหมาะกับการเจริญเติบโตของพยาธิ Strongyloides stercoralis ดังนั้นการวินิจฉัยที่รวดเร็วและการรักษาที่เหมาะสมก่อนเริ่มให้ steroid ในผู้คนที่มาจากพื้นที่ชุกโรคเป็นเรื่องที่ต้องให้ความสำคัญมาก แนะนำให้มีการส่งตัวผู้ป่วยที่มาจากจังหวัดเสี่ยงเข้าตรวจหาเชื้อพยาธิเพิ่มเติม เมื่อคำนึงถึงโรคนี้

สรุป Highlight ของการศึกษานี้

-พบการติดเชื้อในชายเยอะกว่า เพราะ Expose ดินมากกว่า จากการทำงาน เลยดูเหมือนจะรุนแรงกว่า แต่ตามจริงปริมาณเชื้อไม่ได้แตกต่างกัน

-คนแก่พบความชุกมากกว่า เพราะโรคมันสั่งสมตัวเอง

-ปริมาณเชื้อและการมีโรคเสี่ยงร่วมสัมพันธ์กับอาการแสดงและความรุนแรง

-คนที่ไม่มีอาการ จะมีค่า Eosinophil สูงกว่าก็ได้ อาจเพราะติดเชื้ออื่นๆร่วมด้วย ต้องระวัง และบางคนก็อาจมีค่า Eosinophil ปกติแม้จะมีอาการรุนแรง แต่อัตราการพบ Eosinophil ที่สูงก็มีโอกาส 25-90%

ความเห็นผู้อ่าน

        ในการตรวจหาพบเชื้อ อาจค่าความไวที่ต่ำหากเราตรวจหาในอุจจาระ ในความเป็นจริงอาจมีผู้คนติดเชื้อมากกว่านี้ที่ไม่ได้แสดงอาการหรือไม่แม้แต่นึกถึง ได้ถูกส่งตัวเข้าเพื่อหาตรวจเชื้อพยาธิ ในประเด็นนี้ผู้อ่านกังวลในประเด็นหนึ่งที่เสี่ยงต่อการเสียชีวิต คือกลุ่มคนที่เป็นโรคมะเร็งหรือโรคที่ต้องเริ่มให้ยา Immunosuppressive drugs นั้น กลุ่มนี้มีความชุกของการติดเชื้อก่อนเริ่มยาเป็นอย่างไร ในสถานการณ์ของแต่ละพื้นที่ และกลุ่มความเสี่ยง จากการตรวจหาด้วยชุดตรวจที่มีความจำเพาะสูง เพราะปกติแล้วเท่าที่ทราบไม่ได้ มี recommend ในการให้ยา Ivermectin ก่อนเริ่มยา ซึ่งมีการบริหารยาที่ไม่ซับซ้อน ในจุดนี้มีคำแนะนำในการให้ Prophylaxis หรือไม่ ใครรู้แชร์ได้เพิ่มเติมนะคะ ส่วนผู้เขียนก็จะพยายามหางานวิจัยสนับสนุนต่อไป ถ้าหาเจอไม่ลืมที่จะแชร์แน่นอน ขอบคุณค่ะ

อ้างอิง

[1] Sharifdini M, Kia EB, Ashrafi K, Hosseini M, Mirhendi H, Mohebali M, Kamranrashani B. An Analysis of Clinical Characteristics of Strongyloides stercoralis in 70 indigenous patients in Iran. Iran J Parasitol. 2014 Apr-Jun;9(2):155-62. PMID: 25848380; PMCID: PMC4386034.

[2] Buonfrate D, Bradbury RS, Watts MR, Bisoffi Z. Human strongyloidiasis: complexities and pathways forward. Clin Microbiol Rev. 2023 Dec 20;36(4):e0003323. doi: 10.1128/cmr.00033-23. Epub 2023 Nov 8. PMID: 37937980; PMCID: PMC10732074.