การรักษาแบบผิดๆ ของโรค Strongyloidiasis (พยาธิเส้นด้าย)

    งานวิจัยนี้จะเป็นคุณหมอหรือประชาชนทั่วไปก็สามารถอ่านได้ค่ะ ว่าบางอย่างก็อาจโดนลืมนึกถึงได้แม้จะเป็นบุคคลากรทางการแพทย์เอง เพราะอาจจะไม่เคยพบเห็นเคสด้วยตัวเองเลย แต่โลกในยุคโลกาภิวัฒน์ นอกจากคนจะเคลื่อนที่ได้ โรคก็เคลื่อนที่ได้เช่นกัน รู้ไว้ดีกว่า ปลอดภัยตัวเอง 

    งานนี้เป็นงานวิจัยปี 2007 ชื่อเรื่อง Maltreatment of Strongyloides infection: Case series and worldwide physicians-in-training survey หรือการรักษาแบบผิดๆ ของโรค Strongyloidiasis ในวารสารของ NIH  ถึงงานวิจัยจะเริ่มเก่าแล้ว แต่ก็ยังมีคุณค่าทางเนื้อหา

    พยาธิเส้นด้ายหรือชื่อวิทยาศาสตร์ Strongyloides stercoralis ก่อให้เกิดโรคที่เรียกว่า Strongyloidiasis ติดเชื้อที่ทางเดินอาหารเป็นหลัก แต่หากมีการติดเชื้ออย่างหนักสามารถลุกลามไปที่ปอดได้

อ่านสรุปตรงนี้เลย

    การติดเชื้อ Strongyloides stercoralis เป็นอีกสาเหตุการตายที่สำคัญของการติดเชื้อพยาธิทางเดินอาหารในประเทศที่พัฒนาแล้ว การติดเชื้ออย่างต่อเนื่อง (persistent infection), การเพิ่มขึ้นของการเดินทางในปัจจุบัน และยังมีความไม่คุ้นเคยของแพทย์ในที่ต้องเจอกับโรคนี้ ทำให้โรคนี้เป็นโรคอุบัติใหม่ที่ควรให้ความสำคัญ

    งานวิจัยนี้จึงรวบรวมข้อมูลทางห้องปฏิบัติการที่ยืนยันการติดเชื้อนี้ ตั้งแต่ปี 1993-2002 และนำตัวอย่างเคสจำลอง ที่มาด้วยอาการหายใจเสียงวี้ดและมีค่าเม็ดเลือดขาวชนิด Eosinophil ขึ้นในผู้ป่วยที่เป็นชาวอพยพ มาสอบถามแพทย์ประจำบ้าน 363 คน จาก 15 สถาบันทั่วโลก(รวมถึงในไทยด้วย)ว่าคิดถึงโรคอะไรบ้าง

    จากงานวิจัยพบว่าแพทย์ประจำบ้านจากอเมริกา นึกถึงโรคนี้น้อยมาก เพียง 9% เมื่อเทียบกับชาติอื่นๆอยู่ที่ 56% คือครึ่งๆ ตอบได้บ้างไม่ได้บ้าง อีกทั้งแพทย์ประจำบ้านจากอเมริกายังเลือกที่จะให้ยากลุ่ม steroid เพื่อให้ครอบคลุมการรักษานี้อีกด้วย (23%) และมี 41% ที่ไม่รู้ว่าพยาธิตัวใดที่ทำให้เกิดอาการทางปอด งานวิจัยชิ้นนี้จึงทำเพื่อเพิ่มการตระหนักรู้ในโรคหนอนพยาธิในกลุ่มคุณแพทย์ทั้งหลายให้มากขึ้น

อ่านงานวิจัยตัวเต็มต่อตรงนี้

Introduction (บทนำ)

       Strongyloidiasis เป็นโรคที่พบบ่อยมาก ที่ทำให้การทุพพลภาพและเสียชีวิตได้ทั่วโลก โรคนี้มักพบในเขตร้อน (tropical and subtropical area) ไม่เฉพาะ Southeast Asia (SEA) แต่จาก Latin America หรือ Sub-Saharan Africa ก็พบมากเช่นกัน หรือแม้แต่ภูมิอากาศอบอุ่น อย่างประเทศสเปน หรือโซนเทือกเขา Appalachia ในฝั่งอเมริกาก็พบได้เช่นกัน การติดเชื้อปรสิตทางเดินอาหารมักพบในกลุ่มคนอพยพจากประเทศกำลังพัฒนา เมื่อสมัยปี 1979-1987 พบว่า คนที่อพยพมาจาก กัมพูชา,ลาว และไทย มีความเสี่ยงที่ติดเชื้อตัวนี้สูง และในปี 1993-1999 พบว่าผู้อพยพมาเมือง Minnesota จำนวน 17,000 คน มี 22% ที่ติดเชื้อปรสิตทางเดินอาหารและมี 2.4 % ที่ตรวจพบเชื้อ Strongyloides stercoralis

    ในประเทศที่ไม่ได้เป็นแหล่งระบาด มักจะพบเด่นในผู้อพยพย้ายถิ่นฐาน ข้อมูลในปี 2000 พบว่า 11% ของประชากรใน U.S. เกิดนอกประเทศ และเมื่อมีการตรวจคัดกรองเชื้อ Strongyloides stercoralis อย่างรวมๆเจอ 4% ซึ่งในกลุ่มประเทศพัฒนาแล้ว สาเหตุการตายจากพยาธิ คือการติดเชื้ออย่างหนัก (Hyperinfection) หรือ การติดเชื้อแบบกระจาย (Disseminated infection) ของเชื้อนี้ แม้การติดเชื้อแบบแพร่กระจายจะพบไม่บ่อยหนัก แต่คนที่ติดเชื้อแบคทีเรียกรัมลบในกระแสเลือดหรือผู้ที่มีอาการทางเดินหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน (Acute Respiratory Distress Syndrome: ARDS) ก็เป็นกลุ่มเสี่ยงที่จะเป็นกลุ่มที่วินิจฉัยโรคผิดพลาดได้ แต่โดยปกติแล้วโรคนี้มักไม่มีอาการหรือมีอาการไม่จำเพาะ เช่น ทางผิวหนัง, ทางเดินอาหารหรือทางเดินหายใจ

    ดังนั้นเพื่อลดความผิดพลาดที่จะเกิดขึ้นอีกในอนาคต ว่าที่คุณหมอทั้งหลาย ไม่ควรสร้างภาวะที่เรียกว่า โรคหมอทำ (Iatrogenic) จากความไม่รู้แล้วละเลยไป เราจึงต้องเข้าใจข้อมูลอาการของโรคติดเชื้อนี้ จึงเกิดงานวิจัยนี้ขึ้นมา

Method (วิธีการศึกษา)

งานวิจัยนี้แบ่งการศึกษา เป็น 2 ส่วน ดังนี้

1. ส่วนที่เก็บข้อมูลย้อนหลังในผู้ป่วยที่ตรวจพบเชื้อ Strongyloides stercoralis  ตั้งแต่ปี 1993-2002 โดยได้จากฐานข้อมูลในรัฐ Minnesota ในศูนย์สุขภาพและโรงพยาบาลชุมชน โดยในนั้นก็ดูแลผู้อพยพย้ายถิ่นฐานด้วย โดยเก็บข้อมูลพื้นฐานของประชากร (Demographic data), วันที่เดินทางมาถึงสหรัฐอเมริกา, อาการ, ผลค่าเม็ดเลือด (Complete Blood Count : CBC), จำนวน Eosinophil ทั้งวันแรกที่ตรวจและวันที่ติดตาม, เชื้อปรสิตอื่นที่ตรวจพบร่วมด้วย, การรักษาที่ให้, การรักษาที่ไม่ประสพผลสำเร็จ จากการตรวจเชื้อขึ้นอยู่, การเกิดภาวะติดเชื้ออย่างหนัก และดูว่ามีการรักษาที่เหมาะสมหรือไม่

2. แบบสอบถามสำหรับแพทย์ประจำบ้านทั้ง 15 สถาบัน โดยสอบถามในหมอเด็กและหมออายุรกรรมจำนวน 363 ท่าน ซึ่งมาจาก U.S., Brazil, Singapore และประเทศไทย โดยจาก 9 สถาบันใน U.S. อยู่ในสถาบันที่มีการระบาดของเชื้อตัวนี้ แบบสอบถามให้ตัวอย่าง Case ผู้อพยพที่มาด้วยอาการหายใจเสียงวี้ดครั้งแรก (New onset of wheezing) โดยที่ไม่เคยเป็นหอบหืดมาก่อน และมีทางเดินหายใจล้มเหลว โดย Xray ปอดปกติ และมีค่า Eosinophil  ขึ้นคิดเป็น 900 cellsμL (9%) เป็นต้น และแบบสอบถามแบบหลายตัวเลือก เช่นถามว่า

- ค่า  Eosinophil  เท่าไหร่ถึงเรียกว่าผิดปกติ ?

- เชื้อปรสิตตัวใดที่ทำให้มีอาการโรคปอดเรื้อรังได้ ?

- หนอนพยาธิตัวใดที่ทำให้เกิดการตายมากที่สุด ?

Result & Discussion (ผลการศึกษา & อภิปรายผล)

    ตลอดระยะ 10 ปีที่เก็บข้อมูลนี้มี 151 คนที่ถูกวินิจฉัยว่าติดเชื้อ  Strongyloides stercoralis  โดยจาก 1,291 อุจจาระที่ขึ้นเชื้อปรสิตพบว่า Strongyloides stercoralis พบมากเป็นอันดับ 3 รองจากเชื้อ Giardia duodenalis และ พยาธิปากขอ (Hookworm) โดยตรวจพบจากคนที่มาจาก SEA เป็นส่วนมาก ระยะเวลาที่ตรวจเจอโรคนับจากวันที่ย้ายเข้ามาอยู่ใน U.S. เฉลี่ยประมาณ 4 ปีกว่า โดยมี 5 คนที่ติดเชื้อรุนแรง ซึ่ง 3 คนนั้นได้รับยา corticosteroid เนื่องจากคิดว่าเป็นโรคหอบหืด สุดท้ายมี 2 คนที่เสียชีวิต นอกจากนี้การจะวินิจฉัยมักล่าช้าในบุคคลากรทางการแพทย์ที่ไม่คุ้นเคยกับโรคนี้ ต่างกันจาก clinic ท่องเที่ยวและ clinic ที่ดูแลผู้อพยพ ซึ่งมีการตรวจหา รักษาและติดตามอย่างเหมาะสมในทุกเคส ในส่วนของคนที่ถูกวินิจฉัยผิดพลาดหรือล่าช้า ในบางรายเคยมีผลค่า Eosinophil สูงแล้ว แต่ไม่ได้รับการหาสาเหตุ ทำให้ล่าช้ามาถึง 10 ปีก็มีหรือแม้แต่เคสที่มีเชื้อขึ้นแล้วก็ยังได้รับการรักษาล่าช้าอยู่ดี ถ้าหากไม่ได้มีการ screening ในครั้งนี้ ระยะเวลาในความล่าช้าในการตรวจหาโรคเจออยู่ที่ประมาณ 5 ปี ในสงครามโลกครั้งที่ 2 ก็มีการวินิจฉัยเชื้อ Strongyloides stercoralis ล่าช้าถึง 37 ปี ผู้ติดเชื้อ Strongyloidiasis มักเจอปรสิตตัวอื่นติดมาด้วย (56%) โดย 63% ของตัวอย่างที่ขึ้นเชื้อปรสิตทั้งหมดเป็นปรสิตก่อโรค โดยพยาธิปากขอ มักเป็นเชื้อที่ติดมาพร้อมกัน โดยปกติแล้วพยาธิปากขอมีอายุขัย 3-5 ปี แต่ว่ามีคน 10-20% ที่ตรวจเจอเชื้อหลังย้ายเข้าประเทศมาแล้วเกินอายุขัย สูงสุด 12 ปี ซึ่งอาจจะเกิดจากการกลับไปเยี่ยมบ้านเดิมแล้วกลับมาได้ (Visiting Friends and Relatives: VFR)

    ค่า Eosinophil โดยเฉลี่ยของกลุ่มคนส่วนใหญ่ คือ 480 ถึง1130 cellsμL หรือเฉลี่ย 11.8 % แต่บางรายก็น้อยมาก เช่น 3 cellsμL เป็นต้น โดยในกลุ่มเด็กจะมีค่าสูงอย่างชัดเจน  คนที่ตรวจเจอเชื้อหลายเชื้อ ไม่ได้มีค่า Eosinophil สูงกว่าพบเชื้อเดียว ค่า Sensitivity (ความไว : สัดส่วนของผลบวกแล้วเป็นโรคจริงๆ) ของคนที่มีค่า Eosinophil >500 cellsμL กับการตรวจเจอเชื้อมากกว่าหรือเท่ากับ 1 เชื้อขึ้นไป คิดเป็น 73% แต่ถ้าหากตัดลดค่า Eosinophil เป็นมากกว่า 400 cellsμL จะมี sensitivity เพิ่มขึ้น คิดเป็น 84% คือตรวจพบ 84% นั่นเอง ซึ่งเมื่อเทียบข้อมูลจาก CDC ที่เก็บในผู้อพยพก็มีค่าใกล้เคียงกัน อย่างไรก็ตาม มีงานวิจัยกล่าวว่า ในคนที่ติดเชื้อรุนแรงแล้วมีค่า Eosinophil < 400 cellsμL ผลลัพธ์สุดท้ายคือตาย 100%

    การตรวจอุจจาระเพื่อวินิจฉัยหาตัวอ่อน (Larvae) ของ Strongyloides stercoralis เป็นวิธีที่ความไวต่ำ โดยพบเพียง 51% ของคนที่ติดเชื้อ (แต่ถ้าเจอเชื้อก็แปลว่ามีเชื้อจริงๆ ต่างจากการตรวจเลือด) โดยมีคน 16% ที่ไม่พบเชื้อเมื่อตรวจก่อนหน้านี้ถึง 3 ครั้ง แต่น่าสนใจที่ 46 % ที่ไม่พบเชื้อตัวนี้ กลับพบเชื้อตัวอื่นร่วมด้วย เป็นการบ่งบอกว่า มีประวัติการกินอาหารที่ปนเปื้อนอุจจาระเข้าไป (fecal oral contamination) คนที่ผลอุจจาระไม่ขึ้นเชื้อก่อนหน้ายังถูกวินิจฉัยผิดด้วยโรคต่างๆเช่น โรคลำไส้แปรปรวน ( Irritable Bowel Syndrome :IBS), ภาวะโซมาติก (somatization disorder) คือมีความกังวลเกี่ยวกับการเจ็บป่วยของร่างกายมากกว่าปกติ, หรือภาวะคันจากการที่คิดไปเอง (psychogenic pruritis) ซึ่งการตรวจด้วย Enzyme Immunoassay (ELISA) สำหรับค่า IgG มีความไว 95 % สามารถใช้ควบคู่กันเพื่อช่วยยืนยันการวินิจฉัย แต่แต่ละพื้นที่ก็มีค่า cut off ของ Lab ที่ไม่เท่ากัน (บริเวณที่มีการระบาดหนักก็อาจจะใช้ค่า cut off ที่สูงขึ้น)

    อาการที่มามีความหลากหลาย โดยพบว่า 12% ไม่มีอาการแต่ได้จากการตรวจคัดกรองก่อนเข้ามาอยู่ อาการที่พบบ่อย ได้แก่ อาการทางท้อง (40%) หรืออาการทางปอด (22%)

    จากการติดตามการรักษา ซึ่งมีการติดตาม 93 คน (62%) โดยใช้การตรวจอุจจาระหรือตรวจค่า CBC หรือส่งทั้งคู่พร้อมกัน พบว่าการรักษาล้มเหลวเกิดขึ้น 11 คน (7.6 %)  โดยคนที่รักษาล้มเหลวจะยังตรวจพบเชื้อในอุจจาระอยู่หรือมีค่า  Eosinophil ขึ้นสูงอยู่  ผู้ป่วยทุกรายที่ยังตรวจพบเชื้อในอุจจาระ มีค่า Eosinophil ขึ้นสูงอยู่ (> 400 cellsμL ทุกราย) ดังนั้นการติดตามด้วยการตรวจอุจจาระบางครั้งอาจจะทำได้ยากในชีวิตจริง บางคนก็ไม่สามารถเก็บอุจจาระให้ได้ อีกทั้งต้องใช้คนมาดูกล้อง ใช้เวลา การเจาะ CBC ในคนที่มีค่า Eosinophil ขึ้นสูง > 400 cellsμL แล้วพอหลังรักษาไปแล้ว Eosinophil กลับมาปกติ ก็เท่ากับการตรวจอุจจาระที่ให้ผลลบ 3 ครั้งติดกัน และนอกจากนี้แม้จะใช้ยาที่เหมาะสมก็ยังมีการรักษาที่ล้มเหลวได้ จากงานวิจัยอื่นพบว่า ยา Albendazole มีโอกาสล้มเหลว 14% ซึ่งมากกว่ายา Thaibendazole และ Ivermectin ; ยา Ivermectin ขนาด 200 mcg/kg ทางการกินและกินซ้ำที่ 2 อาทิตย์ มีประสิทธิภาพในการรักษาถึง 97% ข้อเสียคือ Ivermectin ไม่มีประสิทธิภาพต่อ Hookworm ซึ่งเป็นเชื้อที่มักติดมาพร้อมกัน แต่ Thaibendazole มีประสิทธิภาพต่อ Hookworm กระนั้นข้อเสียของ  Thaibendazole คือมีอาการคลื่นไส้เยอะ (>50%)

    ในส่วนของความรู้แพทย์ประจำบ้าน ได้ผลดังนี้

สรุปผล

    แพทย์ควรคำนึงถึงโรค Strongyloidiasis ในผู้ที่เดินทางมาจากประเทศกำลังพัฒนา ที่มาด้วยอาการไม่จำเพาะ และมีค่า Eosinophil > 5% ไม่ว่าจะย้ายเข้ามาอยู่นานแค่ไหน ผู้ป่วยที่มาด้วย new onset of wheezing ด้วยก็ดี การให้ยารักษาพยาธิก่อนเริ่มยา corticosteroid มีความสำคัญ เพื่อป้องกันการเสียชีวิตได้ในภาคหน้า เนื่องจากการให้ steroid ทำให้เชื้อลุกลามเข้าทางลำไส้ เกิดการติดเชื้ออย่างหนัก และมีอัตราเสียชีวิตจากการติดเชื้อแบคทีเรียกรัมลบ ที่มาจากลำไส้ถึง 50% 

ความเห็นผู้อ่าน

            การติดเชื้อปรสิตก็ยังคงเป็นความท้าทายในการวินิจฉัยแม้ในปัจจุบัน ทั้งอาการที่ไม่จำเพาะและบางครั้งค่า Eosinophil ก็อาจไม่ขึ้น ยิ่งในรายที่มีอาการรุนแรงมีอาการทางปอดแล้วก็อาจไม่พบเช่นกัน แถมยังมีความเสี่ยงต่ออัตราการตายที่สูงมาก การตรวจหาทางห้องปฏิบัติการพึงคำนึงไว้เสมอว่า อาจตรวจไม่พบใน Stool หรือ Sputum ด้วยก็ดี แต่ให้ตระหนักเสมอ เช่น หากส่ง Sputum ไม่เพียงนึกถึงการมองหา Bacteria แต่จะลืมมองหา Larvae ของพยาธิด้วย และที่สำคัญไม่ลืมถามหาประวัติการสัมผัส (Exposure) ไม่ว่าคนไข้ผู้นั้นจะเป็นคนประเทศอะไร หรือย้ายมาอยู่ประเทศพัฒนาแล้วมานานแล้ว

            การทำคะแนนเพื่อประเมินว่าคนนี้น่าจะติดเชื้อพยาธิ ส่วนตัวคิดว่า อาจไม่ตอบโจทย์ ทั้งอาการ ผลเลือดและประเทศที่มา เนื่องจากไม่มีอะไรแน่นอน และพยาธิก็มีหลายกลุ่ม หลายอาการ จึงขอเพียงพึงระลึกไว้ว่ามีโรคนี้ได้ และเพิ่มความตระหนักในวงการแพทย์มากขึ้น ว่าตัวใดที่มีความรุนแรงสูงถึงการเสียชีวิตหากมีการละเลยไป หรือกรณีที่รักษาไม่หาย เช่น ซีดต่อเนื่อง เราคิดถึงการติดพยาธิแล้วหรือยัง

            และอีกคำถามที่ต้องย้อนกลับมาที่บ้านเรา คือ ในกลุ่มแรงงานที่เข้ามาทำงานประเทศไทยเองเช่นกัน ได้มีการตรวจหาเชื้อพยาธิหรือมีใครแล้วบ้างที่เจ็บป่วยหนักจากการติดพยาธิและโรคปรสิต ความคุ้มค่าในการตรวจคัดกรองและความสูญเสีย เสียหายทางสาธารณสุขที่จะเกิดขึ้น

อ้างอิง : Boulware DR, Stauffer WM, Hendel-Paterson BR, Rocha JL, Seet RC, Summer AP, Nield LS, Supparatpinyo K, Chaiwarith R, Walker PF. Maltreatment of Strongyloides infection: case series and worldwide physicians-in-training survey. Am J Med. 2007 Jun;120(6):545.e1-8. doi: 10.1016/j.amjmed.2006.05.072. PMID: 17524758; PMCID: PMC1950578.