อัตราการรักษาที่ต่ำของโรคปรสิตในประเทศสหรัฐอเมริกา

         Low treatment rates of Parasitic Diseases with Standard-of-Care prescription drugs in the United States, 2013-2019

        มาอีกหนึ่งบทความของโรคปรสิตที่เพิ่งตีพิมพ์ปี 2022 ไม่นานมานี้เอง จากหัวข้อเรื่องอัตราการรักษาโรคปรสิตที่ต่ำเมื่อใช้ยาที่เป็นมาตรฐานการรักษาในประเทศสหรัฐอเมริกา อ่านชื่อหัวข้อแล้วก็อาจจะสงสัยว่าทำไมถึงมีการรักษาที่ต่ำลง มีสาเหตุอย่างไรกันนะ และคำตอบจากงานวิจัยนี้จะนำไปสู่การแก้ไขอย่างไรบ้าง ไปดูกันเลย 

        บทความนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อประเมินความเหมาะสมของการรักษาโรคปรสิตในประเทศสหรัฐอเมริกา โดยเปรียบเทียบอัตราการรักษา (Treatment rates) ของเชื้อปรสิตจำนวน 11 เชื้อเทียบกับเชื้อแบคทีเรียอีก 2 ตัว ซึ่งเป็นตัวที่พบและวินิจฉัยได้บ่อยๆ โดยใช้ฐานของมูล IBM, MarketScan, Commercial Claims and Encounters (CCAE), Multi-state Medicaid database กล่าวคือฐานข้อมูลของคนที่ทำประกันของเอกชนและประกันจากรัฐที่คุ้มครองผู้มีรายได้น้อยและผู้พิการ (Medicaid) ซึ่งมีจำนวนผู้อยู่ในประกัน 88 ล้านคนและ 17 ล้านคน ตามลำดับ (ประชากรทั้งหมดในสหรัฐมีจำนวน 300 กว่าล้านคน) ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2013 ถึง 31 ธันวาคม 2019 พบว่าอัตราการรักษาโรคปรสิตโดยรวมต่ำ จะต่ำยังไงบ้างในรายละเอียดอ่านต่อด้านล่างนี้

            บทความทางการแพทย์ ซึ่งส่วนใหญ่มักกล่าวถึงโรคมาลาเรียหรือโรคไข้ป่า(หนึ่งในเชื้อปรสิต) ว่าเป็นโรคที่มักถูกลืมวินิจฉัย ล่าช้าหรือรักษาไม่ถูกต้องในประเทศที่ไม่ใช่แหล่งระบาด รวมถึงโรคติดเชื้อปรสิตอื่นๆด้วย สิ่งที่เกิดขึ้นเกิดจากหลายปัจจัย เช่น การไม่ได้ซักประวัติการเดินทางหรือการย้ายถิ่นฐาน, บุคคลากรทางการแพทย์ขาดความรู้ที่จำเพาะต่อเชื้อนั้นๆและไม่ทราบว่าที่ใดเป็นแหล่งระบาดของโรค, บุคคลากรทางการแพทย์ไม่คุ้นชินกับการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการว่า มีชุดตรวจหรือไม่และไม่ทราบการแปลผล รวมถึงไม่ทราบค่าใช้จ่ายที่จะเกิดขึ้นกับการรักษา ส่วนอีกสาเหตุ คือ กลุ่มของที่เป็นโรคนี้ในประเทศสหรัฐอเมริกา (U.S.) เป็นกลุ่มคนที่มีอุปสรรคในการเข้าถึงระบบสุขภาพ ทั้งจากการอัตราการครอบคลุมของประกันต่ำ, การเดินทางที่ลำบาก, วัฒนธรรมและภาษาที่แตกต่าง รวมถึงความไม่เชื่อมั่นในบุคคลากรการแพทย์และระบบสาธารณสุขด้วยเช่นกัน นอกจากนี้ในปัจจุบัน ค่ายารักษาปรสิต ขึ้นสูงขึ้นอย่างมาก ทำให้เป็นอีกหนึ่งอุปสรรคในการรักษา

            มีรายงานใน U.S. ถึงอัตราการรักษาที่ลดลงในผู้ป่วยติดเชื้อพยาธิที่นำโดยดิน (Soil transmitted disease) ซึ่งงานวิจัยนี้จะทำการเปรียบเทียบอัตราการรักษาโรคปรสิตกับการติดเชื้ออื่นๆที่มักพบได้บ่อย และยังประเมินการรักษาต่อเชื้อนั้นๆโดยแยกเป็นกลุ่มคนที่ใช้ประกันสุขภาพภาคเอกชนและในกลุ่ม Medicaid 

            รูปแบบการศึกษา คือเก็บข้อมูลตามฐานข้อมูลข้างต้นที่ได้กล่าวไป แล้วดูว่าใครได้รับยา Standard of care ตามที่ผู้เชี่ยวชาญได้กำหนดไว้ โดยดึงข้อมูลจากรหัสการบันทึกโรค (ICD-9 และ ICD-10)

            กลุ่มที่คัดเลือกมาศึกษาในงานวิจัยนี้ ได้แก่

1. เป็นผู้ที่ติดเชื้อ 13 โรคดังแสดงในตาราง (11 โรคปรสิต และ 2 โรคแบคทีเรีย)

2. เป็นกลุ่มคนที่ทำประกันของภาคเอกชนและในกลุ่ม Medicaid  โดยไม่นับผู้ที่มีอายุ 65 ขึ้นไปหรือไม่อยู่ในระบบประกันสุขภาพผู้สูงอายุ (Medicare)

3.เป็นคนที่อยู่ในช่วง 30 วันก่อนได้รับวินิจฉัยและ 90 วันหลังได้รับวินิจฉัย (ปกติในประกันจะมีระยะเวลารอคอยก่อนโรคประกัน เช่น 30 วันก่อน เนื่องจากโรคทั่วไปอาการจะแสดงในช่วง 30 วันนี้ เพื่อให้แน่ใจว่าไม่ได้เจ็บป่วยมาก่อนเข้าร่วมประกัน)

4.เป็นกรณีของผู้ป่วยนอก (อาการไม่รุนแรงนั่นแหละ)

5.มีการติดเชื้อปรสิตเพียงตัวเดียว เพื่อลดความซับซ้อนในการเลือกตัวยาที่เป็น Standard of care (SOC)

ผลการศึกษาได้ดังตารางข้างล่างนี้

** กลุ่มเอกชนมีอัตราการรักษาด้วย SOC มากกว่าอย่างมีนัยยะสำคัญ

** กลุ่มเอกชนมีอัตราการรักษาด้วย SOC น้อยกว่าอย่างมีนัยยะสำคัญ

        จำนวนผู้ติดเชื้อปรสิตมีได้ตั้งแต่ 57-5,266 คน ในกลุ่มคนที่ใช้ประกันสุขภาพภาคเอกชน และ 12-2,018 คนในกลุ่ม Medicaid ซึ่งอัตราการรักษาโรคปรสิต มีตั้งแต่ 0-56% ซึ่งน้อยกว่าอย่างมีนัยยะสำคัญเมื่อเทียบกับกลุ่มโรคติดเชื้อที่พบได้บ่อย ซึ่งมีอัตราการรักษา 65-85% 

        อัตราการรักษาต่ำน้อยกว่า 10% ในโรค Opisthorchiasis, Clonorchiasis และ Taeniasis ส่วน Giardiasis มีอัตราการรักษาสูงที่สุดในกลุ่มปรสิตอย่างชัดเจน โดยคนที่ถูกวินิจฉัยว่าเป็น Giardiasis ในกลุ่ม Medicaid มีอัตราการรักษาที่เท่ากันกับโรคติดเชื้อ Clostridiodes difficile ในกลุ่ม Medicaid

        ความแตกต่างของเอกชนและ Medicaid กล่าวคืออัตราการรักษาด้วย SOC ที่มากกว่า Medicaid คือโรคติดเชื้อ Hookworm, Amebiasis, Ascariasis, Giardiasis และ Clostridiodes difficile โดย Amebiasis มีอัตราการรักษาที่สูงในกลุ่มเอกชน อย่างชัดเจน (สัดส่วนมากที่สุด : odd ratio) ส่วนโรคที่มีแนวโน้มน้อยกว่าคือ Paragonimiasis, Schistosomiasis และ Streptococcal pharyngitis

        หลายสาเหตุที่ทำให้การรักษาด้วยยามาตรฐาน ได้แก่ การที่ยามีราคาสูงมากขึ้น ซึ่งรวมถึงยา Albendazole, Mebendazole และ Praziquantel ซึ่งมีการศึกษาก่อนหน้านี้ว่าอัตราการรักษาด้วยยา SOC ในโรค Trichuriasis และ Ascariasis ลดลงเมื่อราคาของยาสูงขั้นในปี 2010-2017 และในโรคติดเชื้อพยาธิปากขอ (Hookworm) เองก็ลดลงโดยมีการเปลี่ยนไปใช้ยาที่ไม่ใช่กลุ่ม SOC

        ในการศึกษานี้เราได้ข้อมูลมาเพียงตามใบสั่งยาที่เป็นยา SOC ที่บริษัทประกันเคลม แต่เราไม่สามารถรู้การสั่งยาจริงๆของหมอได้ อาจใช้ยานอกเหนือจากนี้ ที่มีราคาถูกกว่า ทำให้การประเมินการรักษานี้ต่ำกว่าที่ควรจะเป็น นอกจากนี้ยังมีข้อจำกัดมากมายในการศึกษา ไม่ว่าจะเป็นการคีย์รหัส โรคหรือยาผิดก็เป็นได้ และเราไม่สามารถที่จะยืนยันได้จากการเข้าไปดูใน Chart ผู้ป่วยของจริง อาจมีการรักษาก่อนหน้าแล้วรอบนี้เป็นการรักษาติดตามก็ได้ โดยไม่ได้บอกว่าโรคที่เป็นอยู่ขณะนี้กำลัง Active และยาบางยาสามารถหาซื้อได้ตามร้านขายยา ซึ่งเป็นอีกหนึ่งตัวเลือกการรักษาเช่น Hookworm ใน SOC ระบุยาเพียง Albendazole และ Mebendazole แต่ยา Pyrantel Pamoate ซึ่งเป็น over counter drug ใช้รักษาโรคติดเชื้อ Hookworm ไดเช่นกัน ซึ่งไม่ได้ลงในระบบเก็บข้อมูลนี้ไว้ เพราะยาราคาแพง หมอบางคนเลยส่งข้อมูลให้ทาง email หรือ internet ให้คนไข้ไปซื้อยาดังกล่าวเอง

       และการเก็บข้อมูลก็อาจมีการประเมินเกินจริงได้ เพราะเรานับคนที่ได้รับยา 1 ยาใน SOC เป็น 1 ครั้งการรักษา ซึ่งบางเชื้อต้องใช้ยาหลายตัวเพื่อให้การรักษามีประสิทธิภาพ และในงานวิจัยนี้ไม่ได้เก็บในคนที่ไม่มีประกันสุขภาพซึ่งอาจมีกำแพงในการเข้าถึงการรักษา ซึ่งความเป็นจริงอาจมีการรักษาที่ต่ำกว่านี้ก็เป็นได้ และข้อมูลที่ได้ ไม่ได้มาจากทุกมลรัฐ มีเพียง 5-10 มลรัฐ ซึ่งไม่สะท้อนประชากรทั้งหมดที่แท้จริง และงานวิจัยนี้ไม่สามารถระบุถึงสาเหตุที่มีการรักษาที่ต่ำลงได้

        อย่างไรก็ตาม ความสำคัญที่ต้องคำนึงในงานวิจัย คือมีการรักษาเชื้อปรสิตด้วยยามาตรฐานลดลง ซึ่งไม่สามารถจะบอกเหตุผลถึงการวินิจฉัยที่ล่าช้าหรือวินิจฉัยพลาดรวมถึงการสั่งยาที่ไม่เหมาะสม (ซึ่งในผลการวิจัยจะเห็นว่า บางเชื้อถึงมีเชื้อขึ้น แต่ไม่มีการรักษาเลย อาจจะมีเหตุผลเรื่องการสั่งยานอก หรืออาจจะมีการละเลย หรือคนไข้ไม่มาติดตามก็ยังได้) ดังนั้นในการศึกษาวิจัยภายภาคหน้า ควรหาสาเหตุประเมินเพิ่มเติมในอัตราการรักษาและประเมินผลลัพธ์ของการติดเชื้อด้วย

ความเห็นส่วนตัว

        ประกันสุขภาพควรครอบคลุมยาทางเลือกอื่นๆ และทางสาธารณสุขเองควรเล็งเห็นความสำคัญของโรคติดเชื้อปรสิตว่ามีอุบัติการณ์เป็นเช่นไร และผลของการละเลยการวินิจฉัยหรือรักษาที่ไม่เหมาะสม นำไปสู่ผลลัพธ์อะไรบ้างทางสาธารณสุข ราคายาที่แพงอาจจะเกิดมาจากการที่โรคเหล่านั้นไม่ได้พบเจอได้บ่อยในบางประเทศ แต่ความจริงแล้วเราต้องมาดูกันว่าเป็นการประเมินที่ต่ำไปหรือไม่ มีกลุ่มไหนที่เราละเลยไปหรือเปล่า ไม่ได้ตรวจคัดกรอง หรือซักประวัติอย่างละเอียดว่ามีโอกาสเสี่ยงหรือไม่ เช่น กลุ่มคนอพยพ หรือกลุ่มคนที่เดินทางมาจากแหล่งโรค เพราะเมื่อความละเลยเกิดขึ้น อัตราการตายที่รออยู่ในภายภาคหน้าก็มีแนวโน้มสูงขึ้นเช่นกัน

         งานวิจัยนี้บอกเพียงมันต่ำลง ซึ่งอาจมีหลายปัจจัยจากการรีวิวงานวิจัยอื่นๆ แต่ไม่ได้กล่าวถึงเหตุผลที่เกิดขึ้นในการประเมินครั้งนี้ รวมถึงสาเหตุในกลุ่มที่ทำประกันเอกชนมีอัตราการรักษาสูงกว่าในหลายโรคเมื่อเทียบกับกลุ่มรายได้น้อย ตรงนี้มีกำแพงอะไรที่ขวางกั้นบ้าง และสัดส่วนๆจริงๆของผู้ที่ติดเชื้อเป็นกลุ่มคนรายได้น้อยหรือเปล่า เพื่อการแก้ไขปัญหาที่ตรงจุด

อ้างอิง : Joo H, Maskery BA, Alpern JD, Chancey RJ, Weinberg M, Stauffer WM. Low Treatment Rates of Parasitic Diseases with Standard-of-Care Prescription Drugs in the United States, 2013-2019. Am J Trop Med Hyg. 2022 Aug 22;107(4):780-784. doi: 10.4269/ajtmh.22-0291. PMID: 35995133; PMCID: PMC9651536.