Reviews in neglected tropical infectious diseases 2023

         โรคที่ถูกละเลย หรือ Neglected tropical diseases (NTDs) คือโรคติดเชื้อทั้งหลายแหล่ในโรคเขตร้อน ที่มีความชุกในประเทศรายได้น้อยหรือกำลังพัฒนา กล่าวคือ ในทวีปเอเชีย,แอฟริกา และทวีปอเมริกา ซึ่งโรค Neglected diseases ครอบคลุมทั้งเชื้อ Virus, Bacteria และ Parasite ซึ่งบางโรคไม่แสดงอาการ (asymptomatic) หรือมีระยะฟักตัว (incubation period) ที่ยาวนาน ทำให้มันยังคงถูกละเลยอยู่อย่างนั้น ซึ่งท้ายที่สุดแล้วสร้างผลกระทบต่อสุขภาพของคน, ความเจ็บป่วยพิกลพิการ และร้ายแรงสุดคือเสียชีวิตได้

องค์การอนามัยโลก (WHO) ได้มีการประมาณการณ์ว่า ใน 1 ปี มีผู้คนติดเชื้อจากกลุ่มโรคเหล่านี้ถึง 1 ล้านล้าน (billion) คน จากกว่า 150 ประเทศที่เป็นแหล่งรังโรค เพราะประชากรต้องเผชิญกับปัญหา ความยากจน, การเข้าไม่ถึงสุขอนามัยที่ดี หรือการอยู่ใกล้พาหะโรค เช่น แมลลงหรือปศุสัตว์ นอกจากนี้ยังมีความเกี่ยวข้องกับตราบาปสังคม ซึ่งยิ่งทำให้การรักษามีความซับซ้อนมากไปกว่าเดิม

        ปัจจุบันมีประมาณ 20 โรค ที่ถูกจัดอยู่ในกลุ่ม  Neglected diseases อันได้แก่

       

             โรคอย่าง Dracunculiasis, Lymphatic Filariasis, Onchocerciasis, Schistosomiasis, Leprosy, Visceral leishmaniasis (kala-azar), และ Yaws แม้จะจัดอยู่ในกลุ่ม NTDs แต่ก็ได้มีมาตรการควบคุมอย่างมีประสิทธิภาพ ทั้งการให้ยาอย่างทั่วถึงหรือสาดยา (Mass drug administration) และการกำจัดพาหะนำโรค

            นอกจากนี้ยังมีการจัดกลุ่มย่อยที่เรียกว่า Neglected zoonotic diseases (NZDs) ซึ่งติดต่อโดยตรงจากสัตว์มีกระดูกสันหลังหรือทางอ้อมจากแมลงเป็นตัวนำ เช่น ยุงนำโรค Dengue หรือ Malaria

[ที่แยกออกมานั้น เพราะโรคอุบัติใหม่ มักเกิดจาก NZDs]
            ในพื้นที่ใต้ทะเลทรายซาฮาร่า (sub Saharan area) พบกว่า กว่า 1 ใน 3 ของของหญิงตั้งครรภ์ ติดเชื้อ NTDs ซึ่งมีผลกระทบต่อทั้งมารดาเอง และยังส่งต่อทารกได้อีกด้วย และโรคที่กระทบต่อเพศโดยตรง เช่นเพศหญิง จากการติดภาวะ  female urogenital Schistosomiasis ซึ่งปัญหาของโรค NTDs นั้นจัดการได้โดย การให้การศึกษาด้านสุขอนามัยที่ดี การพัฒนาวัคซีนและยา รวมถึงการมีวิธีตรวจวินิจฉันที่ดีขึ้น ดังนั้นการจะมีกระบวนการตอบสนองหรือนโยบายต่างๆ เพื่อป้องกันการระบาดของโรคเหล่านี้ได้ เราต้องประเมินสถานการณ์ปัจจุบันอย่างระมัดระวัง เพื่อให้มีการตอบสนองที่เหมาะสม การศึกษานี้จึงรวบรวมมุมมองต่างๆของนักวิจัยท่านอื่นต่อโรค NTDs ดังนี้

             จากคุณ Kalkal และ Das ซึ่งให้มุมมองผ่านโรคไข้ป่า (มาลาเรีย) ซึ่งยังมีความชุกสูงและยังถูกละเลยอยู่ [เมื่อก่อนเคยถูกจัดอยู่ใน NTDs แต่มีมาตรการที่ได้ถูกให้ความร่วมมือระดับโลกเพื่อกำจัดให้สิ้นไป] โดยมาลาเรียนี้ เกิดจากยุงก้นปล่องตัวเมีย (female anopheles) กัด แล้วปล่อยเชื้อปรสิตที่ชื่อ Plasmodium spp. เข้าสู่กระแสเลือด เกิดอาการไข้ตามมา ซึ่งโรคมาลาเรียระบาดอยู่ในพื้นที่เขตร้อน (tropical and subtropical area) โดยในปี 2021 WHO รายงานว่ามีผู้ติดเชื้อกว่า 247 ล้านคนทั่วโลก แม้ว่าโรคนี้จะมีทั้งยากินป้องกัน,วัคซีน หรือมีการกำจัดยุง แต่ตัวเองผู้ติดเชื้อก็ยังมากกมายมหาศาลอยู่ดี วัคซีนที่ชื่อ RTS,S/AS01 หรือชื่อง่ายๆ Mosquirixis ตอนนี้เป็นเพียงวัคซีนเดียวที่จะลดภาระโรคในเด็กที่อยู่ในพื้นที่ระบาดได้ โดยมันออกฤทธิ์ต่อสู้กับเชื้อ plasmodium สปีชีส์ falciparum (Plasmodium falciparum) ซึ่งเป็นตัวที่มีความรุนแรงเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตและเป็นสายพันธ์หลักในพื้นที่ Africa ส่วนใน South America, Southeast Asia และ Eastern Mediterranean สายพันธุ์เด่นคือ Plasmodium vivax ในปี 2020 พบกว่ากว่าครึ่งที่เสียชีวิตด้วยมาลาเรียมาจากทวีปแอฟริกา บทบาทของเม็ดเลือดขาวชนิด B-cell จะมีความสำคัญมาก [อธิบายสั้นๆ คือ B-cell เป็นเซลล์เม็ดเลือดขาวที่เมื่อมีสิ่งแปลกปลอม (antigen) เข้ามาในร่างกาย มันจะกระตุ้น plasma cell ให้ผลิตสารที่ชื่อว่า Antibody เพื่อจับทำลายสิ่งแปลกปลอมนั้น] ซึ่งปกติแล้ว Antibody ที่ผลิตจากตอนที่ติดเชื้อ Malaria นั้น มีชีวิตที่สั้น ดังนั้นในอนาคตจึงต้องหา subtype ของ B cell ให้เจอ ที่จะทำให้มีภูมิคุ้มกันตลอดชีวิต

                จากคุณ Kumari and Sinha ให้ความสำคัญในด้านการเพาะเลี้ยงเชื้อ เนื่องจากยังขาดการศึกษาอย่างถ่องแท้ ในตัวเชื้อ Plasmodium vivax ถึงชีววิทยาของมัน เพื่อหาปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นระหว่างตัวเจ้าบ้าน (host)กับเชื้อปรสิต เช่น สภาพแวดล้อมในร่างกายที่เหมาะสมกับการที่เชื้อจะติดเข้าไปในเม็ดเลือดแดงตัวอ่อน (reticulocyte) แล้วหลังจากที่เชื้อเข้าไปในเม็ดเลือดแดงแล้ว มีสภาวะการดูดซึมสิ่งต่างๆเข้าออก cell เป็นอย่างไร และสภาวะที่มีเหล็กอยู่จำนวนมากในเม็ดเลือดแดงมีผลอะไรบ้าง เนื่องจากการเพาะเลี้ยงเชื้อปรสิตตัวนี้ มีความซับซ้อนทำได้ยาก แต่ถ้าหากได้เข้าใจพยาธิวิทยาแล้ว ก็สามารถที่จะป้องกันโรคได้ด้วย
                จากคุณ Knight และคณะ เน้นไปที่โรค  Leishmaniasis ซึ่งเป็น 1 ใน 3 ตัวหลักของ NTDs เกิดจากเชื้อ Leishmania spp. ที่นำด้วยแมลง sandflies ซึ่งพบมากในประเทศยากจน โดยมีคนติดเชื้อต่อปีที่ประมาณ 12 ล้านคน และยังมีอีก 350 ล้านคนที่เสี่ยงจะติดเชื้อนี้ ซึ่งอาการมีได้ตั้งแต่ การมีแผลขนาดใหญ่ที่หายได้ช้า, ไข้, น้ำหนักลด, ท้องบวมโต ซึ่งการจะวินิจฉัยโรคนี้ได้ เป็นที่น่าท้าท้าย เพราะอาการคล้ายกับกลุ่มโรคอื่น เช่น วัณโรค (Tuberculosis), Malaria หรือโรค Typhoid และยังมีเชื้ออื่นๆอีก โรคนี้พบได้มากในเขต middle East เว้นแต่ใน ซาอุดิอาระเบีย ที่ลดลงไปได้เป็น 10 ปีแล้ว ยาที่ใช้รักษา Leishmaniasis มีผลต่อสุขภาพได้ เช่น เป็นพิษต่อไตและไตวายได้ในที่สุด ทำให้มีการศึกษาเรื่องการใช้ liposome [ดังจะเห็นว่ายา Amphotericin ที่ใช้รักษาตัวใหม่ มีการเติม liposome เข้าไปด้วย เรียก LAmB เพื่อลดความเป็นพิษ] หรือการใช้ nanoparticles หรือ emulsion นอกจากนี้นักวิจัยยังใช้หลักการ  CRISPR [ CRISPR/Cas9 เป็นระบบภูมิคุ้มกันของแบคทีเรียในการกำจัดสาย DNA แปลกปลอม โดยการตัดสาย DNA ได้โดยไม่ต้องอาศัยสารต่างๆมากมายมาช่วยในกระบวนการ] ทำให้ตัวเชื้ออ่อนลงเพื่อสร้างภูมิกันระยะยาวและปลอดภัยกว่าการทำ Leishmanization [คือการฉีดเชื้อเข้าไปที่ผิวหนัง ภายในภื้นที่ใต้ร่มผ้า มีการติดเชื้อและสร้างภูมิคุ้มกัน] การทำ vaccine ป้องกัน Leishmaniasis ในอนาคตมีความท้าทาย เพราะว่ามีหลายพันธุ์ ซึ่งแต่ละพื้นที่ก็ระบาดในตัวที่ไม่เหมือนกัน การจะผลิตวัคซีนที่ครอบคลุมทั้งหมดเป็นเรื่องที่กำลังศึกษาต่อไป

           จากคุณ Gaspar-Castillo และคณะ ได้กล่าวถึงความจำเป็นของการพัฒนาชุดตรวจโรค Zika และ Dengue ซึ่งทั้ง 2 โรค ติดเชื้อจากการนำของยุงลายทั้งคู่ นอกจากนี้โครงสร้างของไวรัสยังมีความคล้ายกัน ทำให้บางครั้ง ที่จริงติดเชื้อ Dengue อย่างเดียว แต่ตรวจ Antibody ต่อ Zika ก็ดันขึ้นด้วย เรียกว่ามี cross-reactive immune response และยังคงขึ้นอยู่ แม้จนกระทั่งติดเชื้อรอบที่ 2 ตัวเชื้อ Zika ก็ยัง positive ให้อยู่ การตรวจขึ้นอยู่กับระยะเวลาของโรคก็จริง แต่การที่มันไม่จำเพาะก็สร้างความสับสนได้ ตัวโปรตีน E และ NS-1 เป็นโปรตีนที่มีในไวรัสกลุ่ม Flavivirus หากมีการศึกษาโปรตีนนี้ให้ลึกแล้วพัฒนาชุดตรวจที่จำเพาะได้ เราจะสามารถประเมินสถานการณ์ติดเชื้อในประชากร เพื่อเป็นนโยบายการให้วัคซีนต่อไปได้

ความเห็นผู้เขียน

        อ่านจบแล้วก็มีความสงสัยและมีสิ่งที่ได้เรียนรู้ใหม่มากมาย เกี่ยวกับแนวทางการวิจัยในอนาคต ผู้เขียนอาจจะสงสัยตั้งแต่ 

1.ทำไมเชื้อมาลาเรีย ถึงมี lifespan ของ Antibody ที่สั้น และการทำอย่างไรถึงจะผลิตให้ภูมิคุ้มกันยาวนานได้ตลอดชีวิต ?

2.กลไกในการผลิตวัคซีนป้องกัน Leishmaniasis ที่ว่าใช้หลักการของภูมิคุ้มกันแบคทีเรียเอาจริงแล้ว ทำอย่างไรกันแน่ ?

3.Protein E and NS-1 มีความสำคัญอย่างไร และทำไม Zika ถึงไม่ใช้การตรวจ NS-1 เหมือน Dengue ?

        คงมีอะไรให้อ่านอีกบานเลย ถ้าผู้เขียนได้อ่านและจัดแปลเรียบร้อย จะแนบให้ในภายหลังนะคะ

แต่หากกล่าวโดยสรุปเกี่ยวกับโรค NTDs แล้ว การที่ไม่ถูกละเลย เราต้องทราบสถานการณ์ที่แท้จริงของโรค เนื่องจากมักไม่แสดงอาการ แต่ความเสี่ยงจริงๆแล้วอาจมากมายเหมือนภูเขาใต้น้ำแข็ง การเสาะโรคและพัฒนาเครื่องมือที่จะช่วยเสาะหา จะทำให้ผู้คนได้เห็นปัญหาและตระหนักเกี่ยวกับโรคมากขึ้น ทางกระทรวงสาธารณสุขหรือทางพื้นที่ที่พบแหล่งระบาดนั้น ก็อาจจะมีชุดตรวจในพื้นที่ของตัวเอง เพื่อให้ได้รับการวินิจฉัยที่เร็วขึ้น และเครื่องมือที่ดี ก็จะไม่ทำให้สับสนและจะกำจัดโรคได้ตรงจุด เช่น คนนี้ติดเชื้อ Dengue ทางกลุ่มงานระบาดของแต่ละโรงพยาบาล ก็จะออกควบคุมยุงลายตามชุมชน และนำไปสู่การแจกจ่ายวัคซีน เมื่อปัญหานั้นมีความสำคัญทางสาธารณสุข

Reference

Ghorai S. Editorial: Reviews in neglected tropical infectious diseases. Front Microbiol. 2023 Apr 26;14:1196838. doi: 10.3389/fmicb.2023.1196838. PMID: 37180224; PMCID: PMC10170764.